爪の褐色の線条を見たとき、どこまで観察し、どこで生検するか

基準――幅の閾値も再評価の間隔も、国内外のガイドラインは定めていない。ただし疑えば躊躇せず生検するという原則は変わらない。
判断――単一の所見や幅の数値ではなく、所見の集まり方と経時変化で決める。
記録――期限を決めて追うのであれば、そう判断した理由、再評価する項目、次に見る時期を残す。
[1][2][3][4][5][6][7]

はじめに

外来で診ている患者さんの母指の爪に、一本の褐色の線があります。痛くもかゆくもなく、本人はいつからあるのか覚えていません。この一本を今日どう扱うかを、その場で決めなければなりません。生検へ進むのか、期限を決めて追うのか。判断の根拠をどこに置けばよいのでしょうか。

頻度だけを見れば、心配のいらないものが大半を占めます。英国の専門外来で、爪の色素を主訴に紹介された38例を前向きに調べた報告では、過半数にあたる20例(52.6%)が爪甲下血腫(subungual hematoma)でした[8]。ただしこれは紹介外来という限られた集団の数字であり、しかも縦走する帯に限らない「爪の色素」全体を分母にしたものです。目の前の一本にそのまま当てはまる数字ではありません。

では一例ごとに判断すればよいのかというと、その拠り所が乏しいところに、一本の褐色の線を前にしたときの難しさがあります。「様子を見ましょう」と伝えるのは簡単ですが、次にいつ、何を見るのかを決めていない経過観察は、ただの先送りになりかねません。かといって、教科書で見た「幅3 mm以上なら生検」を思い出しても、目の前の帯は2.5 mmで、そもそもその基準がどこから来たのかを説明できません。

本稿では、この褐色の帯――爪甲色素線条(longitudinal melanonychia)――を前にしたときの考え方を、次の順に取り上げます。血腫や真菌など、色素線条に見えて実は別の原因であるものをどう区別するか。初診でどの所見を見て、何を記録しておくか。生検の適応や経過観察の間隔について、何がどこまで定まっているのか。生検へ進む場合に、どこから採るのか。最後に、小児では成人と同じ見方が使えない理由に触れます。

爪はどこで作られ、色素はどこから来るか

まず、爪という器官の構造と、色素が外から見えるようになるまでの時間を確認します。以降で扱う判断は、いずれもこの二つを前提にしています。

爪母の大部分は後爪郭の下に隠れていて、外からは見えません。見えているのは、爪半月として透見される部分だけです。つまり、色素が作られている場所そのものは視野に入っておらず、私たちが見ているのはその結果として押し出されてきた爪甲にすぎません[9][10]。

この爪母は、近位側と遠位側で役割が異なります。爪母の近位部が爪甲の80〜90%を産生する一方、メラノサイトは近位部では大半が休止しており、遠位部では約半数が活動しているとされています[10]。爪母の近位部に手を加えると変形が残りやすいことは、この役割の違いから説明できます。色素の産生についても、活動しているメラノサイトの分布からは遠位部の関与が説明しやすいものの、個々の色素線条がどちらの部位に由来するかは外からは決められません。だからこそ、後で触れるように、生検の前に由来を推定する手順が必要になります。

時間軸も独特です。色素は近位側から現れ、爪甲が生え変わるまでに手で4〜6か月、足で10〜12か月かかるとされています[9]。いま見えている帯は、数か月前の爪母の状態を映したものです。

そしてもう一点、生理的にはメラノサイトの大半が爪母に存在し、爪床にはほとんどありません[9]。この点は、生検の部位を考えるときに重要になります。

図1 爪単位と、色素が外へ出てくるまで(クリックで拡大)[9][10][21]

爪部という部位そのものの位置づけにも、一度触れておきます。国内27施設が2005年から2022年に登録したメラノーマ(melanoma)7442例では、末端黒子型黒色腫(acral lentiginous melanoma)が3038例(40.8%)を占めていました。原発部位が手指の爪とされたものは398例(5.3%)、足趾の爪とされたものは241例(3.2%)です[11]。ただしこれは登録コホートにおける構成比であって、一般集団での発生率ではありません。分母には粘膜原発・眼原発や、上皮内にとどまる症例も含まれています。

その褐色の線を、何と分けるか

生検を考える前に、外せるものを外しておきます。なお、以下の所見はいずれも典型例での話であり、個々の症例では判別が難しい場面もあります。

表1 爪の色素を見たとき、まず区別したいもの

注：ここに挙げた所見は、いずれも悪性を除外する根拠にはなりません。とくに爪甲下に血液があることは、メラノーマを除外する理由になりません。また、この表に載らない形で現れる病変もあります。[3][6][12][13]

この表を縦に見ると、原因ごとに手がかりは確かに異なります。しかし横に見ると、どの手がかりが当てはまったとしても、それだけで悪性を否定することはできません。

爪甲下血腫

爪甲下血腫は、色素部の辺縁に大小さまざまな赤色の球状構造として見え、数か月かけて外方へ移動していきます[3][12]。近位側に限局して遊離縁まで及ばないこと、外傷歴があること、2本以上の指趾に及んでいることは、いずれも血腫を支持する所見です[6]。

ただし、爪甲下に血液があることをメラノーマの除外に用いることはできません[3][12]。腫瘍の内部で出血が起こることもあるためです。最も頻度の高い鑑別が、同時に除外の根拠にはならないという点は、爪甲色素線条を扱ううえで最初に受け入れておきたいところです。

真菌性メラノニキア

真菌性メラノニキア(fungal melanonychia)では、複数の色調の混在(68.2%)、非縦走性の均一な色素(50.7%)、縦走する白色〜黄色の条(35.1%)、爪甲下角質増殖(27.7%)などが報告されています[13]。同じ報告では、後述するHutchinson徴候と、近位で幅広く遠位で細くなる帯(triangular sign)[21]は、いずれも認められていません[13]。ただしこれは5研究148例を集積した頻度であり、これらが起こりえないという意味ではありません。

国内ではKOH直接鏡検が基本です。これが陰性であったものの臨床所見等から爪白癬(tinea unguium)が疑われる場合、または実施できない場合には、白癬菌抗原定性を算定できるとされています[14]。

ここでも同じ注意が必要です。真菌が見つかっても、メラノーマを除外できるわけではありません。国内には、真菌性メラノニキアにメラノーマが合併していた症例の報告があります[6]。

外因性色素と、多発している場合

外因性の色素は、近位爪郭と平行な遠位縁をもち、爪の成長とともに外方へ移動していくのが特徴です[3]。

複数の指趾に及んでいる場合は、生理的なもの、薬剤性、全身疾患に伴うものなど、メラノサイトの活性化(melanocytic activation)による変化を先に考えます[3]。

一方で、単発であれば増殖性病変だという裏返しは成り立ちません。単一指の色素線条に対して爪母生検が行われた71例の組織診断を調べた報告では、最も多い診断はメラノサイトの活性化(35.21%)で、次いで爪下黒子(subungual lentigo、28.17%)、爪母母斑(nail matrix nevus、16.9%)と続きました。爪部メラノーマ(nail unit melanoma)は1例のみです[15]。これは生検が行われた症例の内訳であり、単一指の色素線条全体の内訳ではありません。それでも、単発であることが増殖性病変を示唆する所見にはならないことは読み取れます。指の数だけで絞り込めると考えないほうがよさそうです。

色素線条という形をとらないもの

ここまでは、色素線条という形をとる病変をどう分けるかを見てきました。しかし、その枠に入らないものもあります。

先ほどの単一指71例の内訳では、Bowen病(Bowen disease)が2.82%を占めていました[15]。国内にも、メラノーマが疑われた後爪郭の色素斑が、生検で色素性Bowen病と確定した報告があります[16]。

さらに、低色素性の爪部メラノーマは爪の変形として現れ、外傷や感染と誤られやすいとされています[12]。冒頭で紹介した英国の38例でも、その期間に見つかった唯一の爪部メラノーマは、色素線条ではなく、右母趾に生じた無色素性の隆起性病変(菌状)でした[8]。

色素線条という枠組みだけで探していると、その外側にある病変は視野に入りません。難治性の爪囲の肉芽様病変、原因のはっきりしない爪甲の破壊や変形、遷延する爪囲炎(paronychia)を前にしたときは、色素の有無にかかわらず、悪性腫瘍を鑑別に残したまま組織診断へ進むかどうかを検討します。「色素がないからメラノーマではない」という消去法は使えません。

何を見て、何を記録するか

ここからが実務の中心です。

初診で押さえる7項目

• 1. 色素以外の所見: 爪甲の変形、爪甲の破壊、潰瘍、色素線条に伴う出血、爪甲剥離の有無。色素が乏しくても、これらがあれば別扱いにする[12][19][21]
• 2. 罹患している指趾: 単発か多発か。多発ならメラノサイトの活性化を先に考える。ただし単発であること自体は絞り込みにならない[3][15]
• 3. 幅: 実測値(mm)と、爪甲の幅に対する割合。単一の閾値では判断しない(幅の扱いは後述する)[4][5]
• 4. 帯の内部: 色調の数、線の規則性(幅・間隔・平行性)、顆粒状の色素(granular pigmentation)の有無[3][4][17]
• 5. 帯の境界: 左右の対称性、辺縁が不明瞭に薄れていくかどうか[4]
• 6. 爪郭・爪下皮の色素: 真性・micro・pseudoのどのHutchinson徴候にあたるかを区別して記載する[6][17]
• 7. 時間: いつからか、変化しているか、今回の方針(生検か、期限を決めて追うか)とその理由、次にいつ見るか。次回に比較できる記録(実測値と写真)を残す[6][7]

順序には意味があります。色素以外の所見を先頭に置くのは、色素の有無だけを追うと、色素線条の形をとらない病変を取り逃すからです。時間を末尾に置くのは、時間軸だけが初診では確定できず、記録によって次回へ引き渡すしかないからです。

1番目の「色素線条に伴う出血」は、帯の内部やその周囲に生じている出血を指します。外傷歴が明らかで、経時的に外方へ移動していく単独の爪甲下血腫は、ここには含めません。

観察はダーモスコピー(爪部を対象とする場合はonychoscopyとも呼ばれます)で行います。爪甲は凸面のため、接触型で浸液を用いるほうが観察しやすいとされています[3]。

年齢についても一言添えておきます。悪性群のほうが高齢だったという報告[17]と、若年だったという報告[22]があり、方向が一致していません。いずれも生検された症例だけを比べたものです。年齢を除外の根拠には使えません。

そして、書き残すことの意味です。前回の所見が曖昧であれば、増悪していても見逃すことがあります。写真での記録や色素の詳細な記載が必要である、と国内の総説は述べています[6]。記録は、次に診る自分あるいは誰かへの申し送りです。

Hutchinson徴候を三つに分ける

先に名前だけ挙げたこの徴候は、一つの呼称のもとに、意味の異なる三つを含んでいます。

• 真性Hutchinson徴候: 爪郭や爪下皮の皮膚そのものに色素がある
• micro-Hutchinson徴候: 肉眼では見えず、ダーモスコピーでのみ確認できる。悪性と有意に関連したという報告がある[17]
• pseudo-Hutchinson徴候: 透明な爪上皮(後爪郭から爪甲の近位部を覆う角層)を通して爪母の色素が透見されているもの。良性例にのみ認められたという報告がある[17]

ただし、pseudoについての報告は悪性がわずか6例の検討で、群間に有意差は示されていません[17]。三つのいずれについても、陽性であっても特異的ではなく、陰性であっても除外にはなりません。区別せずに「Hutchinson徴候あり」とだけ記載すると、判断が逆方向へ振れかねません。しかし区別できたとしても、決め手として扱える所見ではない、というのが実際のところです。

決まっていることと、決まっていないこと

ここで一度、拠り所になるものを確認しておきます。

ガイドラインが定めていること、定めていないこと

国内のメラノーマ診療ガイドラインは、メラノーマが疑われる病変に対しては躊躇せず生検を実施し、病理組織学的検討を行うことを示しています。生検の方法については、全切除生検が最も望ましいものの、指趾など高度な修復を要する部位では部分生検を考慮してよいとされ、生検の種類が患者さんの予後に明らかな悪影響を及ぼすことは知られていない、とも述べられています[1]。また、掌蹠と爪部のメラノーマ in situ 病変では病理標本のみで診断を確定することが困難な場合があり、ダーモスコピー所見を含む臨床情報を総合的に加味して最終診断を行うよう努めるとも述べています[1]。

ここまでは明確です。しかし、爪甲色素線条をどう観察し、どの条件で生検へ動くかについての記載は、このガイドラインにはありません。同じガイドラインは、爪部について切除マージンや指趾骨温存手術、指趾切断術といった治療の段階を個別に扱っています。それに対し、そこへ至るまでの診断の段階には記述を置いていません。この非対称は、この領域で参照できるものの少なさを映しているように思われます[1]。

国際的にも事情は変わりません。欧州のガイドラインは、ダーモスコピーを色素性・非色素性病変の評価に用いるべきであるとし(推奨度A、エビデンスレベル1b、合意率100%)、メラノーマが疑われる場合は病理組織学的に確認すべきであるとしています(good clinical practice、合意率100%)。このうちダーモスコピーの推奨には、爪部・末端・粘膜のメラノーマについて新たに文献検索を行ったと付記されています[2]。それでもなお、爪甲色素線条の生検適応、幅の閾値、手技の選択、経過観察の間隔、小児の扱いを定めた推奨は置かれていません。

ある総説の著者は、爪部メラノーマの診断について、確立した正確なダーモスコピーのパターンも、追跡の頻度についての基準も、生検の正確なタイミングを決める精密な基準も存在しない、と率直に述べています[3]。

少なくとも欧州のガイドラインについては、爪部を検討の対象から外していたのではなく、検討したうえでそれ以上を定められなかったと読めます。

「幅3 mm」はどこから来たのか

では、7項目の3番目に置いた幅について、私たちが記憶している「3 mm」は何だったのでしょうか。

出所は2000年に発表された総説です。世界の文献を通読し、各研究や症例報告の所見を比較して頭文字に並べたもの(ABCDEF基準)で、診断精度の検証は行われていません。著者も、絶対的な診断は生検によると結んでいます[20]。

その後の評価も芳しくありません。ABCDEF基準は検証されたことがなく、爪部メラノーマにとって有用で信頼できる語呂合わせではない可能性がある、と総説が明記しています[21]。同じ総説はKoらのデータを紹介しています。生検が行われた84例のうち、ABCDEF基準のデータが揃っていた27例(良性20例、悪性7例。全体では悪性8例)で該当項目数を比べても、良性群2.45に対し悪性群2.86と有意差はありませんでした[21][22]。

表2 幅の閾値をめぐる報告の食い違い

この表を縦に見ると、報告ごとに異なる閾値が提示されています。しかし横に見ると、いずれも単施設の、しかも多くは生検された症例だけを比べた研究であるという点で共通しています。同じ総説の紹介によれば、生検に回された良性病変では、帯の平均幅がすでに3.11 mmだったとされており[21][22]、3 mmという値は「これを超えたら悪性」ではなく、「これを下回っても安心はできない」という程度の目安と理解しておくのが妥当でしょう。

なお、表2には所見を点数化するモデルが三つ含まれています[4][23][24]。このうち最も早く示された2018年のモデル[4]は、カットオフを3点としたときに感度89%・特異度62%と報告されていますが、発表から現在まで、独立した集団での検証を報告した研究は見当たりません。所見を並べる順序の参考にはなっても、点数の合計で決着をつける道具としては使えないと考えたほうがよさそうです。

どちらへ進むかを決める

ここまでの7項目を並べたうえで、進み方は二つに分かれます。生検へ動くか、期限を決めて追うかです。

どちらを選ぶかを決める閾値は存在しません[3]。ただし、閾値がないことは、国内ガイドラインが示す、疑うのであれば躊躇せず生検するという原則[1]を弱めるものではありません。7項目のうち複数が同じ方向を指すとき、あるいはどれか一つでも他の所見では説明のつかないものが残るときには、迷いを抱えたまま追うという選択は取りにくくなります。基準がないということは、判断を先送りしてよいということではなく、判断の材料を自分で並べ直す必要があるという意味だと考えるのが妥当でしょう。

そして、並べ直した材料のどれが判断を決めたのかは、所見そのものと同じくらい、次回に引き渡す価値があります。

一方で、判断の順序をはっきりさせておきたい場面があります。潰瘍、爪甲の破壊、爪甲全体の黒色化は、浸潤を示唆する所見として報告されています[19]。この段階は、期限を決めて追うかどうかを検討する場面ではありません。速やかに組織診断へ進みます。

ただし、この報告はすでに爪部メラノーマと診断された症例のなかで、浸潤例と上皮内メラノーマ(melanoma in situ)を比べたものです。これらの所見がないことは、浸潤していないことも、良性であることも意味しません。上皮内メラノーマは、むしろこれらを欠く形で現れます。

生検すると決めたら

本節は、生検を選んだ場合を扱います。

どこから採るか

確定診断は、色素線条基部の爪母からの組織生検によります[7]。

この点で、注意しておきたい報告があります。爪部メラノーマが疑われた86検体を検討したところ、縦方向の切除(longitudinal excision)による検体は60検体すべてが診断可能であったのに対し、punch biopsyでは23検体中13検体が診断に至らず、診断に至らなかった検体はいずれも爪床から採られていました[9]。先に確認したとおり、メラノサイトは生理的に爪母へ偏在しており、爪床にはほとんどありません。採る場所を誤ると、検体の量にかかわらず診断がつきません。

生検の計画そのものにも手がかりがあります。遊離縁の観察や、爪甲遠位端を切り取って調べるnail clippingで、色素が爪甲の背側にあるか腹側にあるかを見ると、背側であれば爪母の近位部、腹側であれば遠位部に由来すると推定できるとされています[21]。もっとも、これは採取部位を決めるための情報であり、メラノーマの除外に使えるものではありません。

手技の選択肢と、その不利益

手技は、帯の位置(正中か側方か)、幅、由来の推定によって選択肢が変わります[10][21]。爪の専門家グループによる総説は、疑わしい色素線条に対して爪母を接線方向に薄く切除するtangential excisional biopsyを挙げ、浸潤の可能性が高い症例には縦方向の切除を推奨しています[25]。一方、先の86検体の検討は、tangential excisional biopsyでは腫瘍の広がりとBreslow厚の評価には不十分であると結論しています[9]。

手技を直接比較した試験は確認できません。どちらかを推奨する形で書けるだけの根拠は、現時点では見当たらないというのが正直なところです。

不利益についても、患者さんに説明できる形で把握しておく必要があります。国内の総説は、確定診断のためには色素線条基部の爪母から組織生検を行う必要があるが、術後の永続的な爪の変形が問題となり、そのために診察医が外科的介入に躊躇して見逃されてしまう場合があると述べています[7]。爪変形は爪母を採ることに由来します。説明に含めておきたいのは、変形が残りうること、色素が再発しうること、それでも診断を確定させる意味があることの三つでしょう。

期限を決めて追うとき

もう一方の道です。ただし、この道に入る前に確認したいことがあります。

まず、追ってよい状態かを確かめます。7項目の1番目に挙げた所見――爪甲の変形、爪甲の破壊、潰瘍、色素線条に伴う出血、爪甲剥離――があれば、追う段階ではありません。生検あるいは紹介へ進みます。これは年齢を問いません。

先に述べたとおり、外傷歴が明らかで、経時的に外方へ移動していく単独の爪甲下血腫は、ここでいう出血にあたりません。

何を再評価するか

初診で押さえる7項目のうち、1番目から6番目までの変化を見て、7番目(今回の方針とその理由、次にいつ見るか)を更新していくという形になります。

とくに注意したい変化があります。追跡された62病変の検討では、色調の数が増えたもの(50% vs 8.9%)、granular pigmentationが新たに出現したもの(33.3% vs 3.6%)、色素の濃度が増したもの(83.3% vs 14.3%)が、後に上皮内メラノーマと診断された群で有意に多かったと報告されています[26]。

いずれにしても、比較できる形の記録が残っていなければ、変化そのものを評価できません[6]。

いつ動くか

間隔についての基準は存在しません[3]。ですから「何か月ごとに」という形では書けません。代わりに、手がかりになるものを四つ並べておきます。

一つめは生理学的な時間です。爪甲が生え変わるまでに手で4〜6か月、足で10〜12か月かかります[9]。帯の幅や色調の変化は、この速度で押し出されてくる爪甲の上に現れます。数週間の間隔で見比べても差が出にくいことは、あらかじめ見込んでおく必要があります。

ただしこれは変化を読み取るのに時間がかかるということであって、次に診るまでの期間を延ばしてよいという意味ではありません。判断がつかないまま時間だけが過ぎるようであれば、待つのではなく生検を検討する場面だと考えるほうが自然です。

二つめは報告のうえでの目安です。先の追跡研究では、切除せずに経過を見た病変について、臨床とダーモスコピーで最低1年間変化がないことが、組み入れの条件とされていました[26]。これは研究の組入れ条件であって推奨される追跡期間ではありませんが、追跡を「いつまで」続けるかを考えるときの一つの参照点になります。

三つめは国内の算定要件です。ダーモスコピーは、検査の回数または部位数にかかわらず4月(4か月)に1回に限り算定することとされています[14]。ただし、新たに他の病変で検査を行う場合であって、医学的な必要性から4月に2回以上算定するときは、診療報酬明細書の摘要欄にその理由を記載することとされ、この場合であっても1月(1か月)に1回を限度とする、とも定められています[14]。

算定要件は診療の間隔を制限するものではありません。変化を認めたら、次回の予定を待たずに動きます。

四つめは、逆向きの注意です。長期間変わらずにあることを、良性の根拠にはできません。生検された症例の検討では、悪性群のほうが罹病期間が長かったと報告されており[5][21][22]、「何年も前からあるので大丈夫でしょう」という説明には根拠がありません。

小児では、成人の警告徴候がそのまま使えない

最後に、年齢による違いに触れておきます。

国際ダーモスコピー学会による前向き多施設登録研究で、30か国102施設から集められた先天性または先天型の爪母母斑230病変を解析したところ、成人であれば悪性を想起させる不整な縦線が、良性の母斑の64%に認められました。この集団からメラノーマは報告されていません[18]。なお、組織学的に確認されたのは12例で、残りは臨床的な追跡による判断です。良性を示唆する所見としては、遠位の線維状パターンが27.8%に認められました[18]。

つまり、成人の警告徴候を小児にそのまま当てはめると、良性の病変を生検することになります。

国内でも、小児の爪甲色素線条はいずれ消失することも多く、基本的には経過観察でよいとされています。一方で、思春期以降に生じたものは稀にメラノーマのことがあるため、色調や線条の幅の変化を定期的に観察し、場合によっては組織検査を行う必要があるとされています[27]。小児60例を後ろ向きに追った国内の報告でも、観察期間中央値29.5か月のあいだに8割以上の症例で爪甲幅に対する線条の幅の割合が停滞または減少し、悪性化例はなかったとされています[28]。

ただし、成人と小児を分ける明確な年齢の閾値は定まっていません[10]。

そして、逆方向にも歯止めが必要です。小児であることは、期限を決めない経過観察の理由にはなりません。

動く前に確認したいポイント

ここまでの内容を踏まえ、生検へ進むにせよ期限を決めて追うにせよ、次に動く前に確認しておきたい項目を並べます。

• 組織診断を急ぐ所見――潰瘍、爪甲の破壊、爪甲全体の黒色化がないか。あれば追う段階ではない
• 枠外の所見――色素以外の所見(爪甲の変形、爪甲の破壊、潰瘍、色素線条に伴う出血、爪甲剥離)がないか。あれば別扱いにする
• 7項目――初診で押さえる7項目を、次回そのまま比較できる形で残したか(幅は実測値(mm)と爪甲幅に対する割合で記録する)
• 写真――同じ条件で撮り直せる形で残したか
• 採取部位――生検へ進むなら、爪母から採る計画になっているか
• 避ける部位――爪床からのpunch biopsyを選んでいないか
• 説明――爪の変形と色素の再発について説明したか
• 期限と理由――追うのであれば、そう判断した理由、再評価する項目、次に見る時期を決めたか

はじめの二つは重なる所見を含みますが、役割が違います。前者は組織診断を急ぐかどうかを決めるもの、後者は色素線条という枠組みで追ってよいかどうかを決めるものです。潰瘍と爪甲の破壊は両方に入ります。これらはルーチンとして並べる項目ではなく、ひとつずつが次に診るときの判断材料になります。

おわりに

基準が確立していない領域では、判断そのものよりも、判断の根拠を残せるかどうかが効いてきます。幅が何mmで、色調がいくつで、爪郭にどう色素が及んでいたか。そして、そのうちのどれが自分の判断を決めたのか。それを次回そのまま比べられる形で残せていれば、たとえ今日の判断が「期限を決めて追う」であっても、その時間は無駄になりません。

次に同じ患者さんを診るのが、自分だとは限りません。そのとき比較できるものを、今日どれだけ残せたでしょうか。

ここまでお読みいただきありがとうございます。この記事が皆様の今後のお役に立てれば幸いです。それでは。

余白ノート

爪甲が生え変わるのに、手で4〜6か月、足で10〜12か月かかると知って、少し立ち止まりました[9]。

外来で見ている褐色の帯は、いま作られているものではありません。手の爪なら半年近く前、足の爪なら一年近く前の爪母が作ったものが、ようやく目に見えるところまで出てきているわけです。そう考えると、爪の診察は現在の状態を見ているというより、過去の記録を読んでいるのに近いのかもしれません。写真を撮って記録を残すことが繰り返し勧められるのも、この時間差を思えば納得がいきます。私たちが比較しているのは、二つの診察日の間の変化ではなく、そのさらに数か月前の爪母に起きたことの差なのでしょう。

参考文献

1. 日本皮膚科学会／日本皮膚悪性腫瘍学会 皮膚がん診療ガイドライン策定委員会. 皮膚がん診療ガイドライン第4版 メラノーマ診療ガイドライン2025. 日本皮膚科学会雑誌 2024;134(13):3149-3265. doi:10.14924/dermatol.134.3149
2. Garbe C, Amaral T, Peris K, Hauschild A, ほか (EADO/EDF/EORTC). European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics – Update 2024. Eur J Cancer 2025;215:115152. doi:10.1016/j.ejca.2024.115152
3. Singal A, Bisherwal K. Melanonychia: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Indian Dermatol Online J 2020;11(1):1-11. doi:10.4103/idoj.IDOJ_167_19
4. Ohn J, Jo G, Cho Y, Sheu SL, Cho KH, Mun JH. Assessment of a Predictive Scoring Model for Dermoscopy of Subungual Melanoma In Situ. JAMA Dermatol 2018;154(8):890-896. doi:10.1001/jamadermatol.2018.1372
5. Yim SH, Kwon IS, Hong D, Jung KE, Lee Y, Seo YJ, Choi CW. Predictor of Subungual Melanoma against Benign Longitudinal Melanonychia: A Retrospective Cohort Study from Korea. Ann Dermatol 2021;33(2):147-153. doi:10.5021/ad.2021.33.2.147
6. 加藤裕史. 爪と指尖の皮膚腫瘍. 日本フットケア・足病医学会誌 2022;3(3):122-127. doi:10.34466/jjsfcpm.3.3_122
7. 鹿児山浩. フットケアの際に注意すべき皮膚腫瘍. 日本フットケア・足病医学会誌 2025;6(2):77-83. doi:10.34466/jjsfcpm.6.2_77
8. Alani A, Blasdale C, Oliphant T, Hackett C, Langtry JAA. The causes of nail apparatus pigmentation presenting to a melanoma screening clinic: a prospective study. Clin Exp Dermatol 2019;44(6):625-630. doi:10.1111/ced.13897
9. Dika E, Starace M, Alessandrini A, Patrizi A, ほか. The Histopathologic Evaluation of Diagnostic Procedures in Nail Melanoma. Dermatol Pract Concept 2023;13(2):e2023092. doi:10.5826/dpc.1302a92
10. Moulonguet I, Caucanas M, Goettmann S. Longitudinal Melanonychia in Children: Clinical and Histopathologic Features and Management with Literature Update. Dermatopathology (Basel) 2026;13(1):13. doi:10.3390/dermatopathology13010013
11. Fujisawa Y, Yoshikawa S, Takenouchi T, Mori S, ほか. Melanoma skin cancer statistics derived from 7442 Japanese patients: Japanese melanoma study. Int J Clin Oncol 2025;30(5):844-855. doi:10.1007/s10147-025-02747-9
12. Cancer Council Australia. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of melanoma. 4.1.3.5 Acral lentiginous and subungual melanoma. https://www.cancer.org.au/clinical-guidelines/skin-cancer/melanoma (参照 2026-07-29)
13. Lim SS, Hui L, Ohn J, Cho Y, Oh CC, Mun JH. Diagnostic accuracy of dermoscopy for onychomycosis: A systematic review. Front Med (Lausanne) 2022;9:1048913. doi:10.3389/fmed.2022.1048913
14. 厚生労働省保険局医療課. 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(令和8年3月5日 保医発0305第6号)別添1 医科診療報酬点数表に関する事項. D282-4 ダーモスコピー(p.433)、D012「56」白癬菌抗原定性(p.376). https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001713882.pdf
15. Li JN, Scheinkman RJ, Morrison BW. Biopsy-proven diagnoses associated with monodactylous longitudinal nail plate change in a diverse patient population: A retrospective cross-sectional study. JAAD Int 2024;17:58-60. doi:10.1016/j.jdin.2024.08.005
16. 山尾暁, 渡邉荘子, 石崎純子, 田中勝, 安齋眞一, 中村嘉男. 後爪郭の色素性Bowen病の1例. 日本臨床皮膚科医会雑誌 2021;38(5):745-748. doi:10.3812/jocd.38.745
17. Kungvalpivat P, Rojhirunsakool S, Chayavichitsilp P, Suchonwanit P, Wichayachakorn CT, Rutnin S. Clinical and Onychoscopic Features of Benign and Malignant Conditions in Longitudinal Melanonychia in the Thai Population: A Comparative Analysis. Clin Cosmet Investig Dermatol 2020;13:857-865. doi:10.2147/CCID.S283112
18. Pham F, Boespflug A, Duru G, ほか. Dermatoscopic and clinical features of congenital or congenital-type nail matrix nevi: A multicenter prospective cohort study by the International Dermoscopy Society. J Am Acad Dermatol 2022;87(3):551-558. doi:10.1016/j.jaad.2022.01.028
19. Ohn J, Hur K, Cho Y, Park J, ほか. Developing a predictive model for distinguishing invasive nail unit melanoma from nail unit melanoma in situ. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021;35(4):906-911. doi:10.1111/jdv.17036
20. Levit EK, Kagen MH, Scher RK, Grossman M, Altman E. The ABC rule for clinical detection of subungual melanoma. J Am Acad Dermatol 2000;42(2 Pt 1):269-274. doi:10.1016/S0190-9622(00)90137-3
21. Conway J, Bellet JS, Rubin AI, Lipner SR. Adult and Pediatric Nail Unit Melanoma: Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Cells 2023;12(6):964. doi:10.3390/cells12060964
22. Ko D, Oromendia C, Scher R, Lipner SR. Retrospective single-center study evaluating clinical and dermoscopic features of longitudinal melanonychia, ABCDEF criteria, and risk of malignancy. J Am Acad Dermatol 2019;80(5):1272-1283. doi:10.1016/j.jaad.2018.08.033
23. Vinnicombe Z, Singh M, Odili J, Soldin M. The London Melanonychia Assessment Tool for the identification of malignant lesions in patients presenting with melanonychia. Melanoma Res 2026;36(3):197-202. doi:10.1097/CMR.0000000000001085
24. Galili E, Kotek O, Yaari D, Shemer A, Lyakhovitsky A, Barzilai A. The MATRIX criteria: an internally validated scoring model for biopsy selection in longitudinal melanonychia. Br J Dermatol 2026;195(2):335-337. doi:10.1093/bjd/ljag147
25. Ricardo JW, Bellet JS, Jellinek N, Lee D, ほか. Evaluation and diagnosis of longitudinal melanonychia: A clinical review by a nail expert group. J Am Acad Dermatol 2025;93(1):176-187. doi:10.1016/j.jaad.2025.02.075
26. Moscarella E, Brancaccio G, Apalla Z, Cedirian S, ほか. Digital dermoscopy follow-up for acquired longitudinal melanonychia. J Eur Acad Dermatol Venereol 2025;39(11):1955-1960. doi:10.1111/jdv.20822
27. 日本皮膚科学会. 皮膚科Q&A「爪の病気」Q20. https://qa.dermatol.or.jp/qa38/q20.html (参照 2026-07-29)
28. 松井悠, 竹之内辰也. 小児爪甲色素線条60例の自然経過―Wait & seeでよいのか?. 臨床皮膚科 2022;76(5):104-108. doi:10.11477/mf.1412206662

皮膚科専攻医の思考ノート

皮膚科専攻医

X

皮膚科専攻医。日々の診療と学習で生じた疑問を、臨床で使える形に整理して記録しています。皮膚科初学者〜専攻医の「つまずきやすいポイント」を中心に、思考過程と学びを共有します。