疥癬は「見つからないのが普通」――ダーモスコピーで見つけてから採るKOH直接鏡検の実際

探索――手・手首の疥癬トンネルを最優先に、ダーモスコピーで先端のdelta sign(虫体)を探す。
採取――見つけた所見を目印にKOH直接鏡検で確定する。やみくもに削らない。
陰性時――鏡検陰性で疥癬は否定できない。部位と時期を変えて再検し、臨床症状・疫学的流行状況と合わせて判断する。
[1][2][3][4][5][8][9]

はじめに

「入所中の患者さんの痒みが続いていて、疥癬ではないでしょうか」。施設や病棟からのこうしたコンサルトは、皮膚科医にとって避けて通れない場面ではないでしょうか。教科書どおりダーモスコープを当ててみても、それらしい三角形は見つからない。鏡検も陰性が続くうちに、「どこから、何を目印に、いつまで探せばよいのか」と迷った経験のある方も多いように思います。

最初にお伝えしたいのは、疥癬(scabies)、とくに通常疥癬(classical scabies)で虫体が見つからないのは腕のせいではない、ということです。後述するように、通常疥癬の虫体は全身でわずか十数匹に満たないことが大半です。「見つからないのが普通」の疾患だからこそ、探す場所と順番に技術があります。

本稿では、疥癬の診断を「部位を選ぶ→ダーモスコピーで探す→見つけた所見を目印に採る→鏡検で確定する→陰性なら判断する」という検査の時系列に沿って整理します。

なぜ疥癬の検査は陰性になるのか

疥癬は、ヒゼンダニ(Sarcoptes scabiei var. hominis)が皮膚の角層に寄生することで生じる感染症です。確定診断の中心は、顕微鏡検査またはダーモスコピーによる虫体・虫卵の同定に置かれています[1]。

ところが、この「同定」が容易ではありません。通常疥癬の寄生数は、健康な成人では半数の症例で雌成虫が5匹以下とされ[1]、国際的な診断基準も、大半の症例で虫体は15匹未満と記載しています[3]。顕微鏡検査の検出率も、ガイドラインが先行報告を引用する形で10〜70%と大きな幅をもって示されています[1]。全身の皮膚から数匹のダニを探し当てる検査なのだと考えると、1回の陰性で否定できないことは自然に理解できます。

もう1つの前提は、皮疹の種類によって虫体のいる確率が大きく異なることです。疥癬トンネル(burrow)は雌成虫が角層内を掘り進んでできる線状の皮疹で、虫体・虫卵の検出率が高い一方、体幹を中心に多発する丘疹はダニに対する過敏反応で生じ、虫体はまれにしか見つかりません[1][3]。「どこを削るか」の答えの大半は、この病変の選び方にあります。

診断の枠組みも確認しておきます。国内のガイドラインは、臨床症状・虫体検出・疫学的流行状況の3項目を勘案して診断する立場です[1]。一方、2020年の国際コンセンサス基準(IACS基準)は、顕微鏡検査で虫体・虫卵・糞のいずれかを確認するか、ダーモスコピー等で虫体を確認すれば「確定疥癬」、トンネルなどの定義された典型所見があれば「臨床疥癬」、それより緩やかな臨床・病歴上の条件を満たす場合を「疑い疥癬」とする3カテゴリに整理しました。いずれのカテゴリも、他の疾患の可能性が疥癬より低いと判断される場合に限って適用されます[3]。ダーモスコピーでの虫体視認が「確定」に位置づけられた意義は大きいのですが、この判定は熟練した観察が前提であり、初学者はむしろ偽陽性の方向に誤りやすいことが報告されています[6]。そこで本稿では、ダーモスコピー所見を「目印」とし、KOH直接鏡検で虫体を確認して確定する動線を基本とします。

表1 ダーモスコピーとKOH直接鏡検の比較

注: 糞塊はKOHで容易に溶解するため、糞の確認を目的とする観察にKOH標本は適さない。IACS基準の「糞の検出でも確定」は光学顕微鏡検査一般についての基準である。

[1][3][6][7]

この表を縦に見ると、2つの検査は見えるものも得意分野も異なります。しかし横に見ると、役割は「ダーモスコピーで探し、KOH直接鏡検で確定する」という分業に収束します。次節から、この分業を時系列で追っていきます。

ダーモスコピーで「探す」

なお、本節で紹介する検出率や精度の数値には、観察機器や対象集団が国内の日常診療と異なる研究に由来するものが含まれます。個々の症例では見え方が異なる場合があります。

部位の優先順位

探索の第一候補は、手関節屈側・手掌・指間・指腹面の疥癬トンネルです[1]。外陰部の結節は疥癬に特異的な皮疹で、新生間もない結節の上にはトンネルを認めることがあり、そこからの虫体検出が可能とされています[1]。逆に、体幹の丘疹からの検出率は低く、最初に削る場所には向きません[1]。手・手首から始めて、外陰部の結節、肘・腋窩・臀部・足(女性では乳房部も)へと広げる、という探索の広げ方を身につけておくと、系統的に進められます[1][2]。探索の全体像は図①にまとめました。

図① 探索部位の優先順位[1][2]

観察のコツ

観察には、疥癬ならではのコツがあります。ゲルを用いない乾いた状態での観察(dry dermoscopy)が推奨されていることです。ゲルが角層の細かい亀裂を埋めてしまい、トンネルがかえって見えにくくなるためです[3]。また、観察の前にトンネル周囲をアルコール綿でひと拭きすると、所見を発見しやすくなります[1]。

見るべき所見は3つです。まず、トンネルを追いかけ、その先端の少し先を見ると、虫体の前部が黒褐色〜灰褐色の小さな三角形として見えます[1][8][9]。海外文献ではこれをdelta sign(delta-wing jetとも)と呼び[3][4]、国内では灰褐色三角形構造(gray delta structures)とも呼ばれます[9]。三角形の後方に、トンネルが飛行機雲のような白い線として続く像がjet with contrail(飛行機雲様所見)です[3][9]。さらに、高齢者の手掌・足蹠では、トンネルの後方に船の航跡のように末広がりの鱗屑を伴う皮疹(隆起しないことが多い)としてみられるwake sign(水尾徴候)が知られており、見逃さないことが重要とされています[1]。

アーチファクトとの鑑別

意外に思われるかもしれませんが、初学者の弱点は「見つけられない」ことよりも「偽陽性」です。20〜50倍のデジタルダーモスコピー機器を用いた検討では、初学者でも陽性所見の検出は熟練者と同等にできた一方、虫体のいない画像を陰性と判定する精度が低い、つまりアーチファクトを虫体と誤認しやすいことが示されています[6]。手持ちの10倍程度の観察では、掻破痕・痂皮・点状出血・付着した汚れとdelta signの鑑別はしばしば困難です[7]。

精度の数値は、幅とセットで持っておきましょう。手持ちのダーモスコープによる診断精度は感度91%・特異度86%と報告され、熟練者と非熟練者で感度は同等、特異度には差があった一方、非熟練者の診断精度は経験とともに向上したとされています(抄録で確認できる範囲)[10]。ただし、これらの精度データは、疥癬の疑いで受診した患者さんが多く含まれる集団や、20〜50倍のデジタル機器といった、日常外来と異なる条件に由来するものも多く、目の前の1例へそのまま当てはめられる値ではありません[6][10]。また、濃色皮膚・毛の多い部位・外陰部では観察自体が難しくなります[3][7]。

もう1つ、ダーモスコピーでは卵や糞は見えません[3]。見えた所見を過信しない、そして「見えないこと」を否定の根拠にもしない――この両方向の構えが、次のKOH直接鏡検へ進む理由になります。

KOH直接鏡検で「確定する」

見つけてから採る

水酸化カリウム(KOH)を用いた直接鏡検の成否は、削る前にほぼ決まっています。ダーモスコピーで所見を見つけ、その部位から採るのが本稿の中心動線です。同じ49例の患者さんに両方の方法を行った比較では、ダーモスコピーで部位を定めてから掻爬すると、鏡検陽性は23例から41例へ増え(約1.8倍)、検査の所要時間も平均442秒から227秒へ半減しました[5]。国内でも、delta signの部位から採取すると虫体の検出が比較的容易で、必要以上の検体採取が不要となり患者さんの疼痛軽減につながる、と述べられています[9]。ステロイド外用により臨床像が修飾された症例(scabies incognito)では、この動線がとくに有用とされます[5]。

トンネルもdelta signも見つからないときは、新しくできた丘疹・小水疱・痂皮、とくに指間・手・手首のものから採取します[1][3][8]。

採取と標本作成

採取の器具としては、眼科用ハサミで角層ごと薄く切り取る、メスの刃で引っ掻いて角質を集める、小さなピンセットでこそぎ取る、注射針で虫体を摘出する、の4法が挙げられています[1]。メスを用いる場合は、刃を皮膚に直角に当て、軽度から中等度の圧で、点状の出血がみられる程度の深さまでとされています[3]。

スライドガラスに検体を載せたら、10〜20%のKOHを1〜2滴垂らし、数分置いて、KOHが角質を溶かして虫体が見やすくなるのを待ってから、低倍率で全体を走査し、疑わしい構造を高倍率で確認します[3]。急ぐあまり、これを待たずに観察すると、角質の塊に虫体が隠れたままになります。

KOHの代わりにmineral oil(流動パラフィン)を用いる方法もあります。油の中では生きた虫体の運動が保たれるため運動性の確認には向く一方、角質が溶けないため、動かない虫体や卵はかえって見えにくくなります。このため、通常疥癬ではKOHが、後述する角化型疥癬ではmineral oilが有用になりうる、というのが国際的な整理です[3]。一方で、糞塊はKOHで容易に溶解するとされています[1]。KOH標本は糞の確認には向かず、KOH直接鏡検でねらうのはあくまで虫体と虫卵です。標本を作ったら長時間放置せず、数分置いたらそのまま速やかに鏡検します。

最後に、採取した部位と、何を検出したか(虫体・虫卵など)をカルテに記載します[1]。治癒判定で同じ検査を繰り返すとき、この記録が比較の基準になります。手順の全体は図②にまとめました。

図② KOH直接鏡検の手順[1][3][8]

角化型疥癬では戦略が変わる

ここまでの「数匹を探す」戦略は、角化型疥癬(crusted scabies、旧称: ノルウェー疥癬)では一変します。角化型では寄生数が100万〜200万匹に達し[1]、厚く付着した角質そのものに虫体が大量に含まれるため、疑いさえすれば、鱗屑を採って鏡検するだけで多数の虫体・虫卵が見つかり、診断は容易です[1][3][8]。爪甲下の角質からも多数の虫体が検出されます[8]。寄生数がきわめて多いことから、感染力も非常に強いとされています[3]。なお、先に紹介したIACS基準は、角化型のような変型例には適用されません[3]。

難しいのは検出ではなく、疑うことです。角化型は乾癬(psoriasis)・脂漏性皮膚炎(seborrheic dermatitis)・紅皮症(erythroderma)と誤認されやすいと指摘されています[3]。免疫の低下した患者さんや高齢の患者さんで治りにくい角化性皮疹をみたら、鑑別の一角に置いて鱗屑の鏡検を検討する価値があります。また、施設内などの集団で数カ月のうちに2人以上の疥癬の患者さんが発生した場合は、背後に角化型の感染源がいないかを探すことが勧められています[1]。爪疥癬は見落とされやすいため、爪の確認も忘れないようにします[1][2]。

表2 通常疥癬と角化型疥癬の検査戦略

[1][2][3][8]

この表を縦に見ると、同じ疾患でありながら寄生数は桁違いです。しかし横に見ると、どちらも「虫体が最も濃い検体はどれか」を読んで検査を組み立てる、という同じ原則に収束します。

陰性が続くときの判断

本節は診断がつかない場面の判断を扱います。個々の症例では、状況に応じて判断が異なる場合があります。

除外しないという原則

まず原則です。鏡検が陰性でも、疥癬は否定できません。この点は、国内ガイドライン・IACS基準・欧州ガイドラインの三者が明文で一致しています[1][3][4]。寄生数の少なさを思い出せば、陰性は「いなかった」ではなく「今回は見つからなかった」を意味します。

では、何回まで再検するのか。「何回陰性なら打ち切ってよい」という回数の基準は、これらのガイドラインのいずれにも示されていません[1][2][3][4]。国内ガイドラインの表現は、複数部位を頻回に検査し、陰性であれば再度間隔をおいて検査を実施する、というものです[1][2]。回数を数値で区切る根拠がない以上、再検を重ねながら、臨床症状・虫体検出・疫学的流行状況の3項目を勘案して判断を続けることになります[1]。

再検の実際

再検で変えるのは、部位と時期です。

• 1. 部位を変える: 前回と別の好発部位、新しくできた丘疹・小水疱を選ぶ。同じ場所を繰り返し削らない[1][7]
• 2. 時期を変える: 間隔をおいて再検する[1][2]
• 3. 見ていない場所を確認する: 爪、頭頂部・耳介周囲などの角化性病変。角化型の節で述べた検体の考え方をここでも使う[2]

それでも陰性が続く場合は、検査だけで決着をつけようとせず、臨床症状と疫学的流行状況を踏まえた総合判断へ戻ります[1]。国際基準の言葉を借りれば、虫体が確認できないあいだは臨床疥癬・疑い疥癬として扱いながら評価を続けることになります[3]。

治療後の検査(治癒判定)

同じ検査が、治療の出口でも使われます。国内ガイドラインの治癒判定の枠組みは、治療終了後、1週間の間隔で2回連続して虫体・虫卵が検出されず、特徴的な皮疹の新生もないことを基本とし、最終的な治癒判定は、最後の観察から1カ月後に行うことが好ましい、とするものです[1]。

このとき注意したいのが、治療直後のダーモスコピー所見の読み方です。20〜50倍のデジタルダーモスコピー機器での観察では、治療前に虫体やトンネルを認めた16の身体部位のうち、治療2日後には62.5%(10部位)、治療4日後にも43.8%(7部位)で虫体が視認されたと報告されています[6]。治療直後に虫体様の所見が残っていても、それだけで治療失敗と決めつけず、経過のなかで評価します[6]。

検査を始める前に確認したいポイント

ここまでの内容を、ダーモスコープを手に取る前の確認事項として並べ直します。

• 部位を選ぶ――手関節屈側・手掌・指間・指腹面のトンネルと外陰部の結節から始める計画になっているか。体幹の丘疹から削ろうとしていないか
• ダーモスコピーで探す――ゲルなしで観察しているか。アルコール綿でひと拭きしたか。トンネル先端の少し先を見ているか
• 見つけた所見を目印に採る――delta signの部位から採る段取りか。見つからないときの代替(新しい丘疹・小水疱・痂皮)を決めているか
• 鏡検で確定する――KOHを垂らして数分待ったか。低倍率で走査してから高倍率で確認したか。採取部位と検出物をカルテに残したか
• 陰性なら判断する――部位・時期を変えた再検を計画したか。爪・角化性病変を確認したか。3項目勘案の枠組みに戻れているか
• 角化型を頭の隅に置く――治りにくい角化性皮疹や集団発生の背景では、鱗屑の鏡検への切り替えを検討したか
• 偽陽性にも構える――その三角形は掻破痕・痂皮・出血ではないか、と一度立ち止まったか

これらはルーチンとして流す項目ではなく、ひとつずつが「見つからない」を「まだ探せる場所が残っている」へ変えるための手がかりとして機能します。

おわりに

疥癬の検査は、「見つからないのが普通」という前提から出発すると景色が変わります。陰性の連続は腕の問題ではなく、寄生数という疾患の性質です。だからこそ、部位を選び、ダーモスコピーで探し、見つけた所見を目印に採り、鏡検で確定し、陰性なら部位と時期を変えて判断する――この順番そのものが技術になるのではないでしょうか。次に「疥癬ではないでしょうか」というコンサルトを受けたとき、この動線が最初の一歩を軽くしてくれるのではないでしょうか。

ここまでお読みいただきありがとうございます。この記事が皆様の今後のお役に立てれば幸いです。それでは。

余白ノート

ヒゼンダニはなぜ手に多いのか――記事を書くなかで、ふとこの疑問が頭をよぎりました。ガイドライン追補のQ&Aを読み返すと、「なぜヒゼンダニは手足、陰嚢などに多くすむのか」という、まさに同じ方向の問いが立てられていて、その答えが「不明である」と率直に書かれています[2]。

好発部位という、疥癬診療でいちばん基本的な事実の理由が、実はまだ分かっていない。ガイドラインが、分からないことを分からないと明記してくれているのは、学習者にとってありがたいことだと感じます。確立した事実と未解明の理由の境界線が示されているからこそ、私たちは確立した部分――手・手首から探すという優先順位――を安心して使えるのかもしれません。

参考文献

1. 日本皮膚科学会疥癬診療ガイドライン策定委員会. 疥癬診療ガイドライン(第3版). 日本皮膚科学会雑誌 2015;125(11):2023-2048. doi:10.14924/dermatol.125.2023
2. 日本皮膚科学会疥癬診療ガイドライン策定委員会. 疥癬診療ガイドライン(第3版追補). 日本皮膚科学会雑誌 2018;128(13):2791-2801. doi:10.14924/dermatol.128.2791
3. Engelman D, Yoshizumi J, Hay RJ, ほか. The 2020 International Alliance for the Control of Scabies Consensus Criteria for the Diagnosis of Scabies. Br J Dermatol 2020;183(5):808-820. doi:10.1111/bjd.18943
4. Salavastru CM, Chosidow O, Boffa MJ, Janier M, Tiplica GS. European guideline for the management of scabies. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31(8):1248-1253. doi:10.1111/jdv.14351
5. Park JH, Kim CW, Kim SS. The diagnostic accuracy of dermoscopy for scabies. Ann Dermatol 2012;24(2):194-199. doi:10.5021/ad.2012.24.2.194
6. Li FZ, Chen S. Diagnostic accuracy of dermoscopy for scabies. Korean J Parasitol 2020;58(6):669-674. doi:10.3347/kjp.2020.58.6.669
7. Micali G, Lacarrubba F, Verzì AE, Chosidow O, Schwartz RA. Scabies: Advances in noninvasive diagnosis. PLoS Negl Trop Dis 2016;10(6):e0004691. doi:10.1371/journal.pntd.0004691
8. 谷口裕子, 大滝倫子. 疥癬. モダンメディア 2015;61(5):135-139. https://www.eiken.co.jp/uploads/modern_media/literature/MM1505_03.pdf
9. 福田英嗣, 向井秀樹. 色素性皮膚病変以外の疾患に対するダーモスコピーの活用法. 日本臨床皮膚科医会雑誌 2015;32(2):181-186. doi:10.3812/jocd.32.181
10. Dupuy A, Dehen L, Bourrat E, ほか. Accuracy of standard dermoscopy for diagnosing scabies. J Am Acad Dermatol 2007;56(1):53-62. doi:10.1016/j.jaad.2006.07.025

皮膚科専攻医の思考ノート

皮膚科専攻医

X

皮膚科専攻医。日々の診療と学習で生じた疑問を、臨床で使える形に整理して記録しています。皮膚科初学者〜専攻医の「つまずきやすいポイント」を中心に、思考過程と学びを共有します。