硬結性紅斑は「結核」なのか―疾患概念・診断・管理を整理する―

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硬結性紅斑（erythema induratum: EI）はBazin型（結核関連）と非Bazin型に大別される小葉性脂肪織炎であり、結核感染の検索が診断・治療方針の分岐点となる。いずれの治療法でも約半数が再燃し、長期フォローアップが不可欠である。

はじめに

下腿に生じる有痛性の皮下結節を診たとき、多くの方がまず結節性紅斑を思い浮かべるのではないでしょうか。しかし、急性炎症所見に乏しく、ときに潰瘍を伴い、瘢痕を残して治癒する結節であれば、硬結性紅斑（erythema induratum: EI）を鑑別に挙げる必要があります。

本疾患は1855年にフランスの皮膚科医Ernest Bazinによって初めて記載されました。Bazinは「洗濯女の脚に、また若く丸々と栄養の良い、いわゆるスクロフラ体質の女性に」みられる臨床像を観察したとされています [1]。その後、結核菌の発見とともに結核との関連が指摘されるようになりましたが、この関係性をめぐる議論は現在まで続いています。

この記事では、硬結性紅斑の疾患概念を整理し、診断から管理、そして予後に至るまでを概観します。

硬結性紅斑という疾患概念を整理する

Bazin型と非Bazin型――二つの顔をもつ疾患

硬結性紅斑は、臨床的・病理組織学的に共通した特徴をもつ皮下結節性病変の総称です。現在では、結核に関連するもの（Bazin型、Bazin硬結性紅斑）と、関連しないもの（非Bazin型、結節性血管炎）に分けて考えるのが一般的です [2]。

Bazin型は、結核菌あるいは結核菌関連抗原に対する過敏反応（結核疹: tuberculid）として理解されています。結核菌に対する強い細胞性免疫をもつ個人に発症し、結核菌が血行性に播種されることで皮下脂肪組織に免疫反応を生じたものと考えられています [2]。

一方、結核を伴わずステロイドが有効な症例が相次いだことから、循環障害を基盤として発症する結節性血管炎（nodular vasculitis: NV）という概念も確立されました [2]。結節性血管炎は、慢性炎症性疾患に対する過敏反応として広く捉えられており、結核以外にもC型肝炎、B型肝炎、クローン病、BCG接種、抗腫瘍壊死因子（tumor necrosis factor: TNF）製剤などとの関連が報告されています [1]。ときにC型肝炎に関連して生じることがあるという点は、教科書的にも記載されています [2]。

この点は臨床上重要です。硬結性紅斑と診断した場合、「結核か否か」という二元的な問いだけでなく、背景にある慢性炎症性疾患を幅広く検索する姿勢が求められるといえるでしょう。

結核菌DNAの検出をめぐる議論

硬結性紅斑の病因を理解するうえで避けて通れないのが、皮膚組織ポリメラーゼ連鎖反応（polymerase chain reaction: PCR）法による結核菌DNA検出をめぐる議論です。

Baselgaらは、小葉性肉芽腫性脂肪織炎の皮膚生検標本65例を対象としたPCR検査において、77%で結核菌複合体DNAが陽性であったと報告しました [3]。一方で、Guilletらのスイス（結核非蔓延国）における後方視的研究では、PCR陽性率はわずか7.4%（27例中2例）にとどまりました [1]。

A considerable number of skin biopsy specimens from lobular granulomatous panniculitis yielded Mycobacterium tuberculosis DNA. None of the clinical and histologic variables evaluated accurately predicted the outcome of PCR amplification [3].

小葉性肉芽腫性脂肪織炎の皮膚生検標本のかなりの数から結核菌DNAが検出されたものの、評価した臨床的・組織学的変数のいずれもPCR結果を正確に予測することはできなかったと結論づけています。

この77%と7.4%という大きな差は、対象集団の結核有病率（スペイン vs スイス）や検体処理法、PCRプロトコルの違いによるものと考えられます。また、皮膚組織PCR法は複数回施行して初めて陽性になることもあるとされており [2]、一度の陰性結果で結核関連を否定することは困難です。

こうした疾患概念の複雑さを念頭に置きつつ、次に臨床像と病理所見を確認していきます。

臨床像と病理所見

硬結性紅斑の臨床像は症例により幅があります。ここでは典型例を中心に解説しますが、個々の症例ではこれらの所見がすべて揃うとは限りません。

典型的な臨床像

硬結性紅斑の患者さんの大半は中年〜高齢の女性です。男女比は約1:10とする報告もあります [1]。Guilletらの62例を対象とした研究では、平均年齢は52歳（19〜85歳）、76%が女性でした [1]。

好発部位は下腿、とくに下腿後面の下1/3です [2]。境界不明瞭でびまん性、軽度隆起した暗赤色の紅斑や皮下結節が対称性に生じます。肥満や慢性静脈不全を伴うことが多く、循環障害が発症の基盤にあることを示唆しています [2][4]。

臨床的な特徴を、同じく脂肪織炎を示す結節性紅斑と対比してみましょう。

隣接した硬結が癒合して板状になったり、自潰して潰瘍を形成したりすることもあります。個疹は1〜2か月で瘢痕を残して消退しますが、年余にわたり再発を繰り返すことも少なくありません [2]。Guilletらの報告では、罹病期間が20年を超える症例も10%に認められました [1]。

病理組織所見

病理組織学的には、脂肪小葉を中心とした小葉性脂肪織炎（lobular panniculitis）が特徴的です [1][2]。

早期には、小葉性脂肪織炎に肉芽腫性・リンパ球性炎症浸潤と小壊死巣を認めます。慢性期には乾酪壊死、Langhans型巨細胞やリンパ球浸潤を伴う類上皮細胞肉芽腫が出現します [2]。皮下脂肪組織の中小血管に血管炎を認めることも多いです[1]。

Baselgaらの研究では興味深い知見が報告されています。組織学的検査における壊死の存在および程度がPCR陽性群で有意に高かった（P = 0.04）一方、血管炎の存在、肉芽腫性浸潤の程度、巨細胞数といった変数はPCR結果と関連していませんでした [3]。このことは、壊死の程度が結核関連性の手がかりになりうることを示唆していますが、病理所見のみから結核の関与を確実に予測することは難しいといえます。

臨床像と病理所見の理解を踏まえ、次に診断のアプローチを整理します。

診断のアプローチ

硬結性紅斑の診断は、臨床所見・病理所見・検査結果を総合的に判断して行います。とくに結核感染の検索が治療方針を左右する重要なステップとなります。

結核感染の検索が鍵となる

硬結性紅斑の診断において最も重要なステップは、結核感染の有無を確認することです。以下の検査を組み合わせて評価します [1][2]。

• 1. インターフェロンγ遊離試験（interferon-gamma release assay: IGRA）：潜在性結核感染のスクリーニングとして有用である。Guilletらの報告では、施行した37例中22例（59%）で陽性であった [1]
• 2. ツベルクリン反応：結核菌に対する細胞性免疫を反映する。結核疹では著しく強い反応を示すことが多い [2]
• 3. 皮膚組織PCR法：病変部から結核菌DNAを直接検出する方法である。陽性率は報告により0〜77%と大きく異なる [1]。複数回施行して初めて陽性になる場合もある [2]
• 4. 胸部X線撮影：肺結核の有無を確認する

診断が確定したら、結核感染の有無に応じた管理方針の検討に移ります。

硬結性紅斑の管理

個々の症例では背景疾患や併存症が異なるため、治療方針は患者さんごとに検討する必要があります。なお、本疾患に対する確立された治療基準は現時点では存在せず、エビデンスの大半は後方視的研究や症例報告に基づいています。

結核関連が認められた場合

潜在性結核が検出された場合は、抗結核薬による治療が推奨されます [1][2]。Guilletらの報告では、標準的なレジメンとしてイソニアジド・リファンピシン・ピラジナミド・エタンブトールの4剤併用を2か月間、続いてイソニアジド・リファンピシンの2剤を4か月間投与する方法が用いられていました [1]。

結核感染がある場合は、抗結核薬により数か月で軽快するとされています [2]。ただし、Guilletらの報告では抗結核薬治療を受けた21例中11例（52%）が24週以内に再燃しており、従来の研究で報告されていた73〜87.5%という治癒率と比較してやや低い結果でした [1]。この差は、対象集団の違い（結核非蔓延国 vs 蔓延国）や再燃の定義の差異を反映している可能性があります。

結核関連が認められない場合

結核との関連が明らかでない場合は難治性で慢性の経過をとることが多く、複数の治療選択肢が検討されます [2][4]。

非薬物療法として、下腿の安静、うっ滞の防止、弾性ストッキングによる圧迫療法が基本となります [2][4]。体重管理、下肢挙上、保温なども補助的に有用とされています [4]。

薬物療法について、Guilletらは各治療法の有効率（再燃しなかった患者さんの割合）を後方視的に検討しています [1]。

注：単施設の後方視的研究であり、症例数が限られています。各治療法間の統計学的な比較は困難です [1]。

この結果が示すように、いずれの治療法も約半数の患者さんで有効であり、特定の治療法が他に明確に優れるというエビデンスは現時点では得られていません。

Based on our results, we cannot definitively recommend a specific treatment. Topical steroids, antitubercular therapy, systemic steroids, and potassium iodide all showed similar response rates [1].

すなわち、外用ステロイド、抗結核薬、全身性ステロイド、ヨウ化カリウムのいずれも同程度の奏効率を示し、特定の治療法を決定的に推奨することはできないという結論です。

こうした現状を踏まえ、Guilletらは高再発率と全身療法の潜在的な副作用を考慮し、潜在性結核が検出されない場合は強力な外用ステロイドと圧迫ストッキングの併用を第一選択として推奨しています [1]。外用ステロイドが不十分な場合には、全身性ステロイド内服やヨウ化カリウム内服などの全身療法への移行が検討されます [1][2]。非ステロイド性抗炎症薬（nonsteroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs）も炎症症状の緩和に用いられます [2]。

予後と再発

管理のセクションで触れたとおり、硬結性紅斑の予後を考えるうえで最も重要な特徴は、その慢性的かつ再発性の経過です。個々の皮疹は1〜2か月で瘢痕を残して消退しますが、次々と新しい結節が出現し、各病期の皮疹が混在する状態が続くこともあります [2]。Guilletらの報告では罹病期間が20年を超える症例も10%に認められ [1]、このような慢性経過は患者さんの生活の質に大きく影響しうるものです。長期的なフォローアップと患者さんへの丁寧な病状説明が大切です。

おわりに

硬結性紅斑は、結核との関連性という歴史的な問いを内包しながら、その病態の全貌はいまだ解明の途上にある疾患です。「結核疹か、それとも循環障害か」という古典的な二項対立を超え、慢性炎症性疾患への過敏反応として広く捉える視点が、臨床の現場では有用でしょう。

確立された治療基準がない現状では、結核感染の有無を丁寧に検索したうえで、個々の患者さんの背景に応じた治療選択が求められます。高い再発率を前提とした長期的な管理計画と、患者さんとの良好なコミュニケーションが、本疾患への対応において最も重要な要素ではないでしょうか。

ここまでお読みいただきありがとうございます。この記事が皆様の今後のお役に立てれば幸いです。それでは。

余白ノート

硬結性紅斑の疾患概念がたどってきた道のりは、なかなか興味深いものがあります。Bazinが1855年にこの病態を記載したとき、結核菌はまだ発見されていませんでした。1882年に結核菌が同定されると本疾患と結核との関連が指摘されるようになりましたが、その後結核を伴わずステロイドが有効な症例が相次ぎ、循環障害を基盤とする「結節性血管炎」として再定義されます。ところが、皮膚組織PCR法で約80%もの高率で結核菌DNAが検出されたとの報告があり、議論は再び結核側に揺れ戻りました。そして近年、結核非蔓延国からのデータではPCR陽性率はごく低い値にとどまっています。一つの疾患の「正体」が何度も書き換えられてきたこの経緯を調べるなかで、疾患概念とはあくまで現時点での暫定的なものにとどまるということが強く意識されました。事実に対する謙虚な姿勢こそ疾患に対する姿勢として重要なのかもしれません。

参考文献

[1] Guillet C, Hauser X, Stillhard A, Schmid-Grendelmeier P, Kolm I. Nodular Vasculitis: Retrospective Study of an Uncommon Disease in a Non-Tuberculosis Endemic Country with Focus on Treatment Modalities and Efficacy. Dermatology. 2025;241:27-34. doi:10.1159/000542488

[2] 清水宏.『あたらしい皮膚科学 第3版』18章 真皮，皮下脂肪組織の疾患; 26章 抗酸菌感染症. pp.355-357, 549-550.

[3] Baselga E, Margall N, Barnadas MA, Coll P, de Moragas JM. Detection of Mycobacterium tuberculosis DNA in lobular granulomatous panniculitis (erythema induratum-nodular vasculitis). Arch Dermatol. 1997;133(4):457-462. doi:10.1001/archderm.133.4.457

[4] Duffill M. Nodular vasculitis. DermNet NZ. 2008.

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