2026.07.04

ICI使用中の皮疹をどう評価するか――irAE皮膚障害の重症度別対応

derm-thinking

初期評価――ICI使用歴・併用薬・発症時期という文脈を押さえたうえで、通常の皮膚科診察を丁寧に行う。
重症度――CTCAE v5.0は共通言語であるが、重症薬疹を除外する臨床判断の代わりにはならない。
連携――ICIの継続・休薬・再開は、皮膚科単独ではなく主治医・腫瘍内科と相談して検討する。

Contents

はじめに
背景知識
初期評価
CTCAE gradeから対応の全体像をつかむ
治療の位置づけ
鑑別
腫瘍内科・主治医へ返す情報
おわりに
余白ノート
参考文献

はじめに

免疫チェックポイント阻害薬(immune checkpoint inhibitor: ICI)を使用中の患者さんで皮疹が出たとき、「外用でよさそうです」と返してよいのか、「一度ICIを止める相談が必要です」と伝えるべきなのか、迷う場面があります。

皮膚障害は免疫関連有害事象(immune-related adverse event: irAE)のなかでも比較的よく遭遇します。一方で、見た目が軽そうでも、粘膜病変、水疱、疼痛、発熱、臓器障害を伴う場合には、重症薬疹や自己免疫性水疱症、感染症を考える必要があります[1][3]。

本稿では、irAE皮膚障害を「皮疹名を当てる」問題というよりも、どこまでを外来で見られ、どこから主治医・腫瘍内科・皮膚科で緊急度を上げて相談するかという視点で整理します。

背景知識

irAE皮膚障害では、斑状丘疹状皮疹、そう痒、湿疹様皮疹、苔癬様皮疹、乾癬様皮疹、白斑様変化、類天疱瘡(bullous pemphigoid: BP)など、複数の病型が報告されています[1][3]。

SITCのガイドラインでは、皮膚毒性はirAEのなかでも頻度が高く、比較的早期に出現しやすいカテゴリーとされています。また、まれではありますが、スティーヴンス・ジョンソン症候群/中毒性表皮壊死症(Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: SJS/TEN)のような生命を脅かしうる皮膚障害も報告されています[1]。

ここで大切なのは、皮膚障害を「よくあるから軽い」と扱わないことです。CTCAE v5.0によるgrade評価は共通言語として有用ですが、皮疹の面積だけでは危険な病態を拾い切れません[2][3]。

初期評価

irAE皮膚障害の症状は多彩です。したがって、診察そのものは特殊な近道があるというより、通常の皮膚科診察を丁寧に行うことになります。

ただし、最初から「一般的な皮疹」として見るのではなく、ICIを使用中である、または最近まで使用していた患者さんに生じた皮疹という病歴から出発します。この文脈があるため、皮疹の形だけでなく、治療歴、併用薬、発症時期、全身状態を合わせて評価します。

まず確認したいのは、ICI開始時期、最終投与日、併用療法、最近追加された薬剤、感染症を疑う症状です。ICI以外の薬剤性皮疹や感染症は、irAE皮膚障害と並んで常に鑑別に残ります。

そのうえで、通常の皮膚科診察として、原発疹の形、分布、左右差、体表面積、そう痒や疼痛、びらん・水疱・紫斑・膿疱、粘膜病変、爪・毛髪・口腔粘膜を確認します。irAE皮膚障害だから特別な見方をするというより、irAEを疑う病歴のもとで、皮膚科診察の基本を省略しないことが大切です。

SITCは、grade 3未満のirAE皮疹を疑う場合でも、血算、包括的代謝パネル、皮疹面積、特殊所見(水疱形成・粘膜病変など)、アレルギーやアトピー歴の評価を挙げています。grade 3以上では皮膚科紹介と皮膚生検の検討が含まれます[1]。

CTCAE gradeから対応の全体像をつかむ

Common Terminology Criteria for Adverse Events(CTCAE)は、有害事象の重症度を共有するための共通言語です。斑状丘疹状皮疹では、体表面積、症状、activities of daily living(ADL)への影響、生命危険性などを組み合わせてgradeを考えます[2][3]。

以下は、CTCAE v5.0の斑状丘疹状皮疹の整理と、SITCの一般原則を合わせた全体像です。診療判断を自動化する表ではなく、主治医・腫瘍内科・皮膚科で相談するための共通言語として使います[1][2][3]。

Grade	皮疹の目安	一般的に考える対応	注意点
Grade 1	体表面積10%未満、症状の有無は問わない	症状を観察しながら、外用ステロイド、保湿、そう痒対策を検討。ICI継続可能な場合あり	粘膜病変、水疱、疼痛、発熱があればgradeだけで軽症扱いしない
Grade 2	体表面積10〜30%、手段的ADL制限、または広範囲でも軽い症状にとどまる場合	皮膚科評価を強め、治療反応性を確認。ICI一時休薬を主治医・腫瘍内科と検討	休薬は皮膚科単独で決めない。治療効果と毒性のバランスを共有する
Grade 3	体表面積30%超で中等度以上の症状、または基本的ADL制限	速やかな皮膚科評価、全身治療、皮膚生検の要否を検討。ICIは一時中断を含めて協議	SJS/TEN、DRESS、BP、感染症を除外する
Grade 4以上	生命を脅かす状態、緊急処置が必要	入院、緊急対応、ICI中止を含めた多職種協議	表皮剥離、粘膜病変、全身症状があれば迅速に専門診療へつなぐ

CTCAEは「今どの程度の重症度として共有するか」を揃えるための道具です。一方で、SJS/TEN、DRESS、BP、感染症の可能性は、grade表だけでは拾い切れません。体表面積が小さくても、粘膜病変、水疱、皮膚の痛み、発熱を伴う場合には、別の判断軸で緊急度を上げて考えます[1][3][6]。

ここで重要なのは、皮膚科が「ICIを止める」と単独で決めるのではなく、CTCAE grade、鑑別、検査の必要性、治療反応性を整理して、腫瘍治療側が判断できる情報を返すことです。

治療の位置づけ

軽症から中等症の斑状丘疹状皮疹やそう痒では、外用ステロイド、保湿、抗ヒスタミン薬などが症状緩和の中心になります。皮膚科総説では、軽症から中等症の皮疹に外用ステロイド、重症皮疹では全身ステロイドを加える整理が示されています[3][4]。

ただし、全身ステロイドの具体的な投与量、期間、減量、ICI再開条件は、施設方針や腫瘍側の判断と強く結びつきます。そのため、ここでは具体量を固定せず、全身治療を検討する場面として位置づけます。実際に用量や再開条件を明記する場合は、施設基準または全文確認できるガイドラインに基づき、人間確認必須で追記します。

ステロイド抵抗性の場合には、感染症、診断違い、別のirAE、自己免疫性水疱症などを再評価する必要があります。ステロイド抵抗性irAEに関する系統的レビューでも、臓器別に追加診断や専門科連携が問題になることが示されています[9]。

鑑別

irAE皮膚障害の診療では、「ICIによる皮疹」と決め打ちしないことが重要です。

鑑別	鑑別点	考慮すべき検査
SJS/TEN	疼痛、粘膜病変、表皮剥離、標的状病変、急速な拡大	血算、生化学、皮膚生検、原因薬剤整理、眼科評価の検討
DRESS	発熱、顔面浮腫、リンパ節腫脹、好酸球増多、肝腎障害	血算分画、肝腎機能、尿検査、薬剤歴評価
BP	難治性そう痒、緊満性水疱、びらん、遅発性の経過	皮膚生検、直接蛍光抗体法、BP180/BP230抗体
感染症	片側性水疱、膿疱、蜂窩織炎様変化、疼痛、発熱	細菌培養、真菌検査、HSV/VZV検査、血液培養の検討
既存皮膚疾患の増悪・通常薬疹	乾癬・湿疹の既往、ICI以外の新規薬剤、分布や形態の典型性	薬剤歴整理、皮膚生検、必要に応じた感染症検査

SITCは、水疱、粘膜病変、bullous formationを伴う皮疹では、苔癬様皮疹、天疱瘡、BP、SJS/TENを疑い、皮膚生検、直接蛍光抗体法、自己抗体検査などを検討するとしています[1]。

また、治療に反応しない皮疹では感染症の可能性を考え、培養などの対応を検討する必要があります[1]。

腫瘍内科・主治医へ返す情報

皮膚科コンサルトで返す情報は、皮疹名だけでは不十分です。ICIを継続できるかどうかの議論に使える形で、次の項目を共有します。

CTCAE gradeの目安: どの程度の重症度として共有するか
鑑別: irAEらしさ、併用薬による薬疹、感染症、BP、SJS/TEN、DRESS
検査・生検の必要性: すぐ必要か、経過で考えるか
治療案: 外用中心か、全身治療や入院を考えるか
ICIに関する相談点: 継続可能そうか、一時休薬を相談すべきか、再開時の注意点

ICIの減量は、一般的な抗がん薬の減量とは異なる位置づけです。SITCはirAE管理においてICIの用量減量の役割は知られていないと述べており、対応は休薬・中止・再投与の検討として整理されます[1]。

おわりに

irAE皮膚障害では、CTCAEでgradeを共有することが出発点になります。しかし、皮膚科コンサルトで本当に大切なのは、gradeの数字だけではありません。

粘膜病変、水疱、疼痛、全身症状、感染徴候を確認し、SJS/TEN、DRESS、BP、感染症を見落とさないこと。そして、ICIの継続・休薬・再開を主治医・腫瘍内科と相談できる形で情報を整理することです。

皮膚科診療は、がん治療を止めるためだけにあるのではなく、必要な治療を安全に続けるための判断材料を整える役割も担っています。irAE皮膚障害は、まさにそのことを教えてくれる病態なのかもしれません。

ここまでお読みいただきありがとうございます。この記事が皆様の今後のお役に立てれば幸いです。それでは。

余白ノート

CTCAEはとても便利な共通言語です。診療科をまたいで重症度を共有できることは、irAE診療では大きな助けになります。

一方で、粘膜病変、水疱、疼痛、発熱のような所見は、gradeの数字だけでは拾いきれないことがあります。分類を使いながら、分類の外側に残る違和感にも目を向けることが、皮膚科コンサルトでは大切なのかもしれません。

参考文献

Brahmer JR, Abu-Sbeih H, Ascierto PA, Brufsky J, Cappelli LC, et al. Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) clinical practice guideline on immune checkpoint inhibitor-related adverse events. Journal for ImmunoTherapy of Cancer. 2021;9:e002435. DOI: 10.1136/jitc-2021-002435. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8237720/
National Cancer Institute Cancer Therapy Evaluation Program. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v5.0. 2017. https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/ctc.htm
Geisler AN, Phillips GS, Barrios DM, Wu J, Leung DYM, Moy AP, et al. Immune checkpoint inhibitor-related dermatologic adverse events. Journal of the American Academy of Dermatology. 2020;83:1255-1268. DOI: 10.1016/j.jaad.2020.03.132. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7572894/
Si X, He C, Zhang L, Liu X, Li Y, et al. Management of immune checkpoint inhibitor-related dermatologic adverse events. Thoracic Cancer. 2020;11:488-492. DOI: 10.1111/1759-7714.13275. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6997012/
Ellis SR, Vierra AT, Millsop JW, Lacouture ME, Kiuru M. Dermatologic toxicities to immune checkpoint inhibitor therapy: A review of histopathologic features. Journal of the American Academy of Dermatology. 2020;83:1130-1143. DOI: 10.1016/j.jaad.2020.04.105. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7492441/
Raschi E, Antonazzo IC, La Placa M, Ardizzoni A, Poluzzi E, et al. Serious Cutaneous Toxicities with Immune Checkpoint Inhibitors in the U.S. Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. The Oncologist. 2019;24:e1228-e1231. DOI: 10.1634/theoncologist.2019-0250. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6853099/
Lacouture M, Sibaud V. Toxic Side Effects of Targeted Therapies and Immunotherapies Affecting the Skin, Oral Mucosa, Hair, and Nails. American Journal of Clinical Dermatology. 2018;19(Suppl 1):31-39. DOI: 10.1007/s40257-018-0384-3. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6244569/
Fletcher K, Johnson DB. Chronic immune-related adverse events arising from immune checkpoint inhibitors: an update. Journal for ImmunoTherapy of Cancer. 2024;12:e008591. DOI: 10.1136/jitc-2023-008591. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11227828/
Daetwyler E, Wallrabenstein T, König D, Cappelli LC, Naidoo J, et al. Corticosteroid-resistant immune-related adverse events: a systematic review. Journal for ImmunoTherapy of Cancer. 2024;12:e007551. DOI: 10.1136/jitc-2023-007551. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10806650/

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