皮膚所見から始める血管炎診療―血管径と皮膚所見の対応―

皮膚科診療において、ときに血管炎の診療が必要になることがあります。紫斑や網状皮斑といった皮膚所見が、全身性血管炎の初発症状であることも少なくありません。本記事では、CHCC2012に基づき、大型・中型・小型の各血管炎について、皮膚科医の視点から押さえておきたいポイントを整理いたしました。

血管炎へのアプローチ

血管炎の診療で意識したいのは、疾患ごとに侵される血管の太さと、呈する臨床症状の関係です。血管の太さによって臨床症状にある程度傾向がある点を押さえておくと、皮膚所見から病態を推定し、必要な検査を効率よく組み立てることができます。

皮膚科的な面から特に心がけたいポイントを以下にまとめます。

1. 皮膚所見から血管サイズを推定する
触知可能な紫斑であれば小型血管炎を、網状皮斑や皮下結節であれば中型血管炎を、結節性紅斑や虚血性変化であれば大型血管炎を、それぞれ念頭に置きます。

2. 適切な深さの皮膚生検を行う
小型血管炎であれば通常のパンチ生検で評価が可能ですが、中型血管炎を疑う場合は、皮下脂肪織を十分に含む深い切除生検が必要になることがあります。出現から24～48時間以内の新鮮な紫斑を選ぶことが理想的です。

3. 蛍光抗体法（DIF）を施行する
IgA、IgG、IgM、補体沈着の有無の評価が、各疾患鑑別につながります。

4. 血清学的検査を組み合わせる
ANCA（MPO-ANCA、PR3-ANCA）、補体価、クリオグロブリンなどの検査を必要に応じて実施し、臨床所見とあわせて総合的に解釈します。

5. 皮膚症状が全身性血管炎の初発症状である可能性を忘れない
皮膚科外来で診断の端緒をつかみ、適切な科と連携して全身評価につなげることも皮膚科医の大きな役割の一つといえます。

CHCC2012分類の概要

2012年に改訂されたChapel Hill Consensus Conference（CHCC2012）では、血管炎を罹患血管の太さに基いた、大型血管炎・中型血管炎・小型血管炎の分類項目があります。この分類は病態の理解と鑑別に非常に有用であり、皮膚科においても、皮膚所見や生検で捉える血管のサイズとよく対応します。
なお、CHCCは診断基準ではなく、血管炎の名称と定義を整理する枠組みで、血管径は主に侵される血管であり重なりもあります。

以下、各疾患について順にみていきましょう。

※本稿では大型血管炎、中型血管炎、小型血管炎について取り扱います。
※抗GBM病については皮膚症状を伴うことが稀であり、皮膚科的所見を重視する本稿では深く取り扱いません。

大型血管炎

大動脈およびその主要分枝が標的となるため、直接的な皮膚所見は比較的乏しいのが特徴です。しかしながら、間接的な虚血性変化や炎症反応として現れる皮膚所見は、診断の重要な手がかりとなりえます。

注意点として、標的血管が大きいため通常の皮膚パンチ生検では病変血管を捉えることが難しいという特性があります。画像検査や臨床所見との総合的な判断が求められます。

高安動脈炎（Takayasu Arteritis, TAK）

大動脈およびその主要分枝を侵す肉芽腫性血管炎で、若年女性に好発します。日本では指定難病に認定されており、HLA-B52との関連が知られています。

皮膚症状

高安動脈炎で注目すべき皮膚所見として、まず結節性紅斑が挙げられます。下肢（特に脛骨前面）に好発する圧痛を伴う紅色の皮下結節で多発することが多いです。生検では脂肪織の隔壁性脂肪織炎を呈します。若年女性の原因不明の結節性紅斑を診た際には、本症を鑑別に挙げることが大切です。

鎖骨下動脈狭窄に伴う上肢の虚血性変化（蒼白、冷感、Raynaud現象様の色調変化）や、末梢循環不全が高度な場合の皮膚潰瘍もみられることがあります。

注意すべき全身症状

全身症状としては、原因不明の発熱や全身倦怠感、頚部痛やさまざまな部位での疼痛、めまいなど上気道炎と類似した症状を初発症状として認めることがあります。

緊急性の高い合併症として、大動脈弁閉鎖不全症、大動脈瘤・解離、狭心症、脳虚血発作、肺梗塞、腎血管性高血圧などがあります。

巨細胞性動脈炎（Giant Cell Arteritis, GCA）

大動脈とその分枝（特に側頭動脈を含む頸動脈分枝）を侵す肉芽腫性血管炎で、通常50歳以上に発症します。欧米では頻度の高い血管炎ですが、日本では比較的まれです。リウマチ性多発筋痛症を合併しやすいことが知られています。

皮膚症状

重要な肉眼的所見は、側頭動脈に沿った索状の硬結、圧痛、拍動の減弱・消失です。高齢者の新規頭痛を診る機会があった際には、視診・触診で側頭動脈の状態を確認することが、診断の端緒となりえます。

まれではありますが、頭皮壊死は本症を強く示唆する所見です。顎動脈分枝の虚血による舌壊死も極めてまれながら報告されています。

注意すべき全身症状

全身症状としては、炎症に伴う発熱や倦怠感、多発筋痛、多発関節痛を認めます。

側頭部の頭痛や咀嚼時の顎の疲労・疼痛（顎跛行）は、外頸動脈分枝の虚血を反映する所見として重要です。

視力障害は緊急性が高い合併症です。失明に至ることがあり、片側発症後、数日～数週間で対側にも波及するリスクがあります。巨細胞性動脈炎が疑われた場合には、生検を待たずにステロイド治療を開始すべきとされており、この点は皮膚科医も知っておくべき重要事項です。

大動脈瘤のリスクが高いこともあわせて把握しておきたいところです。

中型血管炎

主に筋性動脈（皮下脂肪織深層～皮下動脈レベル）が標的となります。皮膚科領域では、網状皮斑（livedo）や、皮膚潰瘍が中型血管炎を示唆する症状です。

結節性多発動脈炎（Polyarteritis Nodosa, PAN）

主に中型の筋性動脈を侵す壊死性血管炎です。CHCC2012では顕微鏡的多発血管炎（MPA）との区別が明確化されました。PANは糸球体腎炎や毛細血管レベルの血管炎を伴わない点、そしてANCAが陰性である点がポイントとなります。

皮膚症状

PANの皮膚所見は多彩です。網状皮斑、皮下結節、潰瘍に加えて、触知可能な紫斑、爪下出血なども認められます。

PANの確定診断には中小動脈のフィブリノイド壊死の存在が必要です。皮膚生検を行う際は、皮下脂肪織を十分に含む深い切除生検が望ましいです。通常のパンチ生検では病変血管が含まれないこともある点にご注意ください。

注意すべき全身症状

発熱（38～39℃の持続）、体重減少、全身倦怠感みられるほか、種々の臓器疾患を伴うことがあります。

多発神経炎は頻度が高く、中枢神経症状を認めることもあります。腎動脈から小葉間動脈までの動脈炎により腎血管性高血圧を認める場合もあります。消化器症状としては腸間膜動脈虚血による腹痛、消化管穿孔・出血が起こりえます。また、心筋虚血を引き起こすこともあります。

川崎病（Kawasaki Disease, KD）

乳幼児に好発する急性全身性血管炎で、冠動脈を含む中型筋性動脈を侵します。冠動脈瘤などが発生しうるため、後天性心疾患の主要な原因となります。日本では年間約15,000人が発症しており、頻度の高い血管炎のひとつです。

皮膚症状

多様な発疹に加え、四肢末端の変化が認められます。急性期には手掌・足底の紅斑や手足の硬性浮腫がみられ、回復期（第10病日以降）には指趾先端からの落屑が出現します。また、BCG接種痕の発赤・膨隆が補助的診断所見として知られています。

口腔粘膜所見として、口唇の紅潮・亀裂・出血、いちご舌、咽頭の瀰漫性発赤がみられます。

注意すべき全身症状

主要6症状（発熱、両側眼球結膜の充血、口腔粘膜所見、発疹、四肢末端の変化、非化膿性頸部リンパ節腫脹）のうち5つ以上で典型的川崎病と診断されます。

冠動脈病変は最も重要な合併症です。発生した場合には心筋梗塞のリスクが上昇します。4主要症状以下で診断される不全型川崎病にも注意が必要です。冠動脈瘤の合併リスクは典型例と同等かそれ以上との報告もあります。

小型血管炎 ― ANCA関連血管炎

細動脈・毛細血管・細静脈が標的となる壊死性血管炎のグループです。真皮の小血管レベルの病変であるため、通常のパンチ生検で十分に評価が可能であり、皮膚科が診断に中心的な役割を果たしうるカテゴリーです。

ANCA関連血管炎に共通する皮膚科的ポイントとして、以下の点を押さえておきたいと思います。

• 触知可能な紫斑（palpable purpura）が共通する代表的皮膚所見であること。病理では真皮小血管の白血球破砕性血管炎（LCV）が認められ、核塵（nuclear dust）形成・フィブリノイド壊死・好中球浸潤が特徴です。
• 免疫蛍光法で免疫グロブリン・補体の沈着が乏しいこと。これが免疫複合体性血管炎との最大の鑑別点です。
• 皮膚生検で触知可能な紫斑に対応するLCVを認めた場合、ANCA（MPO-ANCA、PR3-ANCA）の測定が検討されます。

顕微鏡的多発血管炎（Microscopic Polyangiitis, MPA）

小型血管や中型血管を侵す壊死性血管炎で、肉芽腫形成を伴わないことが特徴です。日本ではANCA関連血管炎の中で最多であり、高齢者に好発します。MPO-ANCA陽性例が多くみられます。

皮膚症状

触知可能な紫斑が最も代表的で、下肢に好発します。真皮小血管のLCVを反映した所見です。このほかに網状皮斑、皮下結節なども認められることがあります。

注意すべき全身症状

MPAで最も注意すべきは急速進行性糸球体腎炎（RPGN）と肺胞出血です。いずれも緊急性が極めて高い病態です。RPGNは無治療では数週～数ヶ月で急速に腎機能低下が進行します。肺胞出血は喀血・呼吸困難などを呈し、致命的となりえます。

そのほか、間質性肺炎、多発単神経炎、消化器病変、中枢神経障害なども出現しうるため、皮膚所見からMPAを疑った際には、全身の系統的な評価が不可欠です。

多発血管炎性肉芽腫症（Granulomatosis with Polyangiitis, GPA）

上気道・肺・腎臓を三大標的臓器とし、肉芽腫性炎症と壊死性血管炎を特徴とする疾患です。旧称はWegener肉芽腫症で、PR3-ANCA（C-ANCA）が陽性となります。日本ではMPAより頻度が低い疾患です。

皮膚症状

触知可能な紫斑や丘疹紅斑、皮下結節など多彩な皮疹を認めます。初期には壊疽性膿皮症に類似した病変を認めることがあります。

注意すべき全身症状

上気道症状（鼻出血、膿性鼻汁、鼻中隔穿孔、鞍鼻変形など）が初発症状として多く、肺症状（咳、息切れ、血痰・喀痰など）が続き、その後腎症状（蛋白尿、血尿、RPGN）の順で出現することが多いと言われています。これらをあわせてE（上気道）・L（肺）・K（腎）の三大臓器病変とされます。眼窩内肉芽腫による眼球突出もGPAを示唆する重要な所見です。

ELKのすべてが揃う全身型と、上気道や肺に限局する限局型があり、限局型は比較的緩徐な経過をたどります。

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis, EGPA）

気管支喘息やアレルギー性鼻炎を先行疾患とし、末梢血の著明な好酸球増多を認める、肉芽腫性壊死性血管炎です。旧称Churg-Strauss症候群。MPO-ANCAの陽性率は約50%と言われています。

皮膚症状

約60%の症例に皮膚症状が出現します。下肢に好発する触知可能な紫斑のほか、浮腫性紅斑、皮下結節、皮膚潰瘍、蕁麻疹様発疹など多彩な症状が認められます。皮膚生検では著明な好酸球浸潤を伴う所見がみられます。

注意すべき全身症状

血管炎症状のなかで最も高頻度なのが多発単神経炎で、90%以上の症例で認められると言われています。

その他、呼吸器症状、巣状壊死性腎炎、循環器症状や消化器症状に加え、脳血管障害といった重症度の高い合併症を認めることがあります。

小型血管炎 ― 免疫複合体性血管炎

免疫複合体が血管壁に沈着することで血管炎が惹起されるグループです。皮膚生検における蛍光抗体法で免疫グロブリンや補体の沈着が確認されます。

このカテゴリーの各疾患にはそれぞれ特徴的な免疫沈着パターンがあり、蛍光抗体法の所見が診断に重要な意味合いを持つため、適切な検体採取と処理が大切です。

クリオグロブリン血症性血管炎（Cryoglobulinemic Vasculitis）

クリオグロブリン（CG）は低温で沈殿し加温で再溶解する蛋白質で、血液粘度を亢進させることによる血栓形成（Ⅰ型）や、血管壁への免疫複合体沈着（II型・III型）を介して血管炎を引き起こします。II型・III型においてはC型肝炎ウイルス（HCV）感染との関連が非常に強く、II型・III型CG血症の80～90%にHCV感染が関与しているとされています。

皮膚症状

Ⅰ型ではRaynaud現象、四肢のチアノーゼ、網状皮斑、皮膚潰瘍、壊疽などを認めます。

II型・III型では皮膚症状はほぼ全例に出現します。下肢を中心とした触知可能な紫斑や、褐色色素沈着、網状皮斑、血疱、皮膚潰瘍など、多彩な皮膚所見を呈します。

いずれも寒冷曝露で増悪する点が臨床上の特徴です。

なお、CG検査を行う際は37℃保温採血が必須である点に注意が必要です。通常の採血では偽陰性となることがあります。

注意すべき全身症状

Ⅰ型では心筋梗塞、脳梗塞、眼底出血といった血管閉塞による合併症に注意が必要です。

II型・III型では発熱や全身倦怠感、関節痛のほか、ネフローゼ症候群、多発単神経炎、肺症状を認めることがあります。

IgA血管炎（Henoch-Schönlein紫斑病）

IgA優位の免疫複合体が小型血管壁に沈着する血管炎で、小児に最も多い血管炎のひとつです。3～10歳に好発し、上気道感染が先行することが多いです。成人発症例もありますが、成人では腎病変が重篤化しやすい傾向があり、注意が必要です。

皮膚症状

ほぼ全例で下肢や背部に左右対称性に出現する触知可能な紫斑を認めます。そのほか、足背、手背、陰嚢に血管神経性浮腫（Quincke浮腫）が出現することがあります。

皮膚生検では真皮小血管のLCVが確認され、蛍光抗体法でIgA、時にC3、IgGの血管壁沈着を認めます。

注意すべき全身症状

関節症状、腹部症状、腎症を特徴とします。

消化器症状は腸管壁の血管炎による消化管壁の浮腫と出血により出現します。腸重積や腸穿孔、壊死性腸炎を合併することもあり、注意が必要です。

腎症状としては、発症後1ヶ月以内に血尿・蛋白尿として出現することが多く、急性腎炎症候群、ネフローゼ症候群を発症することがあります。

低補体血症性蕁麻疹様血管炎（抗C1q血管炎）

一般に蕁麻疹は数時間から一日で跡を残さず消失しますが、蕁麻疹様血管炎では長時間持続する蕁麻疹様紅斑を呈し、小型血管の白血球破砕性血管炎を認めます。補体値（C3・C4・CH50）の低下を伴うものを低補体血症性蕁麻疹様血管炎（HUV）と呼び、全身症状を伴う場合はHUV症候群（HUVS）とされます。

皮膚症状

24時間以上持続する膨疹が最大の特徴です。個々の膨疹が同一部位に長時間留まり、通常の蕁麻疹のような一過性の消退・再出現とは異なります。通常の掻痒に加えて灼熱感や疼痛を伴うことがあり、消退後に紫斑や褐色の色素沈着が残存する点も重要な手がかりです。血管炎であるため、紫斑や網状皮斑、水疱、血疱が混在することもあります。

注意すべき全身症状

関節炎、腎症状（蛋白尿、血尿、腎炎）、消化器症状（腹痛）、眼症状（ぶどう膜炎、上強膜炎）などを認めることがあります。

長期的に注意すべきはSLEへの移行です。HUV症例の54%がSLEを発症するのに対し、正補体血症性蕁麻疹様血管炎からのSLE移行は2-3%にとどまります。抗核抗体（ANA）や抗dsDNA抗体の定期的なチェックとともに、長期フォローが不可欠です。

まとめ

本記事では、血管径による分類を念頭に10の血管炎疾患を概観しました。血管径と皮膚症状の対応と各疾患の全身症状について確認できるよう心がけました。

改めて、皮膚科における血管炎診療のポイントを確認します。

1. 皮膚所見から血管サイズを推定する
2. 適切な深さの皮膚生検を行う
3. 蛍光抗体法（DIF）を施行する
4. 血清学的検査を組み合わせる
5. 皮膚症状が全身性血管炎の初発症状である可能性を忘れない

病態理解と適切な皮膚生検、そして蛍光抗体法や血清学的検査を組み合わせたアプローチが、血管炎の早期診断と多科連携の出発点となります。

ここまでご拝読ありがとうございます。この記事が皆様の今後に役立てれば幸いです。それでは。

余白ノート

皮膚科外来ではIgA血管炎など白血球破砕性血管炎をみる機会が多いかと思います。腎症状や消化管症状を伴う症例もあり、血管炎はなんとなく怖い、という印象は持っていました。今回血管炎疾患の皮膚症状、全身症状をまとめることで重症度の高い疾患が意識され、やはり血管炎は恐ろしいと改めて思いました。
病態の理解が、皮膚症状から全身性の血管炎を明らかにする助けになるかもしれません。機会のある度に頻度の低い疾患についても学習していきたいものです。

参考文献

• 血管炎症候群の診療ガイドライン（2017年改訂版）
• 川崎病急性期治療のガイドライン（2020年改訂版）
• Kuo HC. Diagnosis, Progress and Treatment Update of Kawasaki Disease. Int J Mol Sci. 2023.

皮膚科専攻医の思考ノート

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